【基本案情】
2020年5月10日，某先生某女士之子（以下简称“患儿”）于出生后2小时以“早产儿”收住南京市某医院（以下简称“医院”）123病区。
2020年5月20日，以目前诊断“早产儿、低出生体重儿、非创伤性新生儿颅内出血、先天性心脏病动脉导管未闭、乳糖不耐受症、新生儿肺炎、先天性肠旋转不良伴胃扭转”转入新生儿外科456病区继续治疗。
2020年6月1日早上7点多，456病区护士某护士，在给出生仅20天的患儿喂奶粉液时，将应通过鼻饲管泵入的奶粉液连接到患儿头皮留置针，导致奶粉液直接进入静脉。当班护士于当日早上8点多发现该情况后，立即与某护士确认。某护士确认错误后未及时上报，直至当日早上9点多才将此情况汇报至护士长，护士长通知了科室主任及某医生，科主任到达后组织抢救，并向医务处进行了汇报。同日上午医务处向院领导进行了汇报，医院于当日向某卫生健康委员会（以下简称“某卫健委”）进行了汇报。
2020年6月1日上午9点多，医务处组织了多科室主任等共同对患儿进行抢救。
2020年6月1日11时许，某医院代表医院与某先生沟通，未告知患儿被护士把奶粉液注入到静脉（以下简称“泵奶事件”）中，而是以患儿“肺炎加重ARDS（急性呼吸窘迫综合症）可能”告知患儿需要转科进行继续治疗，并要求某先生签署了《新生儿机械通气知情书》《特殊治疗知情同意书》《特殊检查知情同意书》《新生儿空氧混合CAPA治疗知情同意书》《医患沟通记录》等，同时下达了《病危（重）通知单》。
2020年6月1日下午14时许，患儿转入新生儿医疗中心新生儿内科789病区。随后指定一名来医院进行进修的医生任患儿的管床医生。后在某卫健委的调查过程中，从未对该医生进行过调查。而该科室主任系参与上午抢救的医生之一，完全了解事件的情况，在此情况下，指定院外进修医生作为患儿管床医生，庭审中称该医生后来离院，使得某卫健委在调查过程中完全无此人的询问记录，患儿当时的病程记录是否真实没有取得当事人的陈述。
2020年6月5日上午，医院通知某先生某女士来医院进行沟通，告知患儿在2020年6月1日的病危原因不是肺炎、而是护士某护士把奶粉液泵入了患儿静脉，并称只出现了呼吸心跳加快、没有其他异常情况。然而，直到2020年6月24日，因患儿病情严重，医院还在组织上海某医院、浙江某医院、重庆某医院及沈阳某医院的专家进行远程会诊。
2020年6月10日，某先生某女士在封存医院病历后发现，病历记录中有一份患儿2020年6月1日上午10时24分的血气检查单，上面显示的血氧饱和度为73%,医院故意回避和隐瞒该血气检查单的存在，且该检查单的血样是哪位医护人员抽的血都无人敢认。某先生某女士认为事件并非如医院所言的那样简单。
某先生某女士得知患儿泵奶事件后，一直希望知道该事件如何发生、发生后如何处理的真实情形，多次与医院沟通要求说明真相，多次向某卫健委提出对医院及涉及涉事人员进行调查，均未果。2020年9月7日，某先生向某卫健委申请公开“调查某女士之子事件详细情况”，某卫健委于2020年9月18日作出答复，决定不予公开。后某先生就此信息公开案件提出了行政诉讼，亦败诉。
2020年12月23日，某先生向某卫健委信访反映该事件。2021年1月5日，某卫健委对医院未遵守诊疗护理技术规范、常规案等调查终结并形成报告，于同月7日进行合议审查并于同月14日完成审批。2021年1月19日，某卫健委向医院作出《行政处罚事先告知书》，告知其未严格执行护理核心制度的行为构成未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料及未按规定封存现场实物的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十三条、第十五条第一款、第二款、第二十五条第一款，《医疗事故处理条例》第十一条、第十三条，《病历书写基本规范》第三条、第二十二条第二款第八项，第二十八条第四款之规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第二项、第四项、第七项、第九项的规定，拟对其作出警告和罚款五万元的行政处罚。2021年1月21日，某卫健委内设机构法规处出具法制审核意见予以通过。1月25日，某卫健委作出涉案处罚决定书，对医院作出警告和罚款人民币五万元整的行政处罚决定。
2021年2月23日，某卫健委对某先生的信访事项作出《某先生信访事项处理意见书》，告知了对医院的行政处罚结果。此外，关于该起事件，某卫健委还于2021年1月25日和2021年2月8日对涉事人员分别作出了行政处罚决定。
某先生某女士在拿到某卫健委作出行政处罚的案件材料后，才第一次看到了相关的调查情况，方才知晓医院的病例记录是不真实的，也才发现在调查过程中，很多真相并未查明，比如某护士在得知奶液被注入静脉后拖延汇报的一个小时中对患儿做了什么？患儿在此期间的状况怎样？可以证明患儿已经休克的血气分析报告单是谁抽的血，怎么证明抽的不是静脉血？医院提供的病例中有多少内容是不真实的，不真实的部分所对应的真实情况如何？就是聚焦患儿真实情况的这些事实是患儿家长最关心的。在此基础上，延伸的问题是：某护士的行为是故意还是过失，是否构成犯罪？如果构成犯罪，某卫健委是否应当将某护士移交至侦察机关？谁决定了不让将泵奶事件在第一时间告知患儿家长的？需要承担什么责任？共同参与隐瞒事件的人需要承担什么责任？是否合法？
需要说明的是，患儿家长之所以强烈要求查明事实真相，是因为患儿于事发后出现了“全面发育落后”的情况，虽然医院拒不认可，但于2022年10月24日该医院对患儿发育进程测量显示，已经29.5个月的孩子，发育相当于12-13个月。同月，患儿家长在另一家医院对患儿出具的GESELL智能测试报告单也显示“全面发育落后，仅相当于11月龄的孩子。患儿家长认为泵奶事件是导致患儿全面发育落后的原因。
某先生某女士对某卫健委作出的行政处罚结果不服，于2022年2月24日将某卫健委诉至法院，要求撤销某卫健委于2021年1月25日作出的涉案处罚决定书，并重新作出行政处罚。
2022年7月26日，南京江北新区人民法院对案件进行了公开开庭审理，并于2022年11月7日作出一审判决，判决撤销某卫健委于2021年1月25日对第三人医院作出的《行政处罚决定书》。
某卫健委不服一审判决，于2023年1月12日上诉至南京市中级人民法院。南京市中级人民法院于2023年2月21日进行了公开开庭审理，并于2023年3月29日作出终审判决：驳回上诉，维持原判。
【核心争议焦点】
本案的争议焦点为某卫健委作出的涉案处罚决定是否合法，除程序是否合法外，焦点问题是该行政处罚决定中的违法事实是否已经查明，某卫健委认为，写明应当给予行政处罚的情形即为查明事实，某先生某女士认为，违法事实与应当给予行政处罚的情形是两个不同问题，不能混为一谈，从而掩盖未能查明事实真相的情况。
【代理思路】
行政处罚决定的合法性由实体的合法性和程序的合法性组成。在行政诉讼中，单纯的程序的违法性，特别是一些小的瑕疵难以构成行政处罚不合法的依据。基于此情形，本案的重点放在实体合法性的论证上，但并不是放弃了对程序合法性的论证，而是对程序的合法性论证重点放在了比较关键的问题而非小的瑕疵上。
一、实体合法性上
（一）违法事实认定不清
主要从对某护士行为性质的认定、告知义务的主体认定、血气报告单中的血气样本是否为静脉血的认定、是否构成伪造篡改隐匿病历的认定、是否对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行了认定、是否违反医疗质量安全管理制度的认定等方面均未查明真相，导致本案的基本事实认定不清。
（二）证据缺乏真实客观性
该案的证据为书证、当事人陈述、现场检查笔录等，从构成上来看，以主观性证据为主，仅有的客观性证据书证即病历资料还是无法确定真实性的材料。但这个案子是非常复杂的案件，应当采用封存与案件有重大关联的泵奶器、输液管、留置针、血氧监护仪等物证，调取视频资料，进行技术鉴定（包括对电子病例真实性鉴定、医疗事故技术鉴定）等方式来进行调查，而进行技术鉴定本身就是医疗事故认定中一个通常手段，在这个案件中完全没有采用。这种结论不可能真实准确，也不可能查明真相。
（三）违法情形认定和法律依据适用错误
首先，作为医疗案件，毫无疑问应当优先适用《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。其次，作为医疗事故问题，必须遵循《医疗事故处理条例》。第三，因为在整个调查过程中，有一些违法行为没有被认定，所以导致适用的法律不正确。第四，选择性适用条文，没有适用整条规定，而仅适用了比较轻的处罚内容。第五，引用的部分规定名称不准确，所引用的条款也不存在。比如，某卫健委作出的《江苏省医疗机构不良执业行为记分通知书》中适用了《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法》第六条第四项的规定。但并没有名称为《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法》的规定，规定全称为《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》；《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》也没有第六条第四项。
二、程序合法性上
1.在人员资格合法性问题上，将行政处罚卷宗中执法人员的执法证号与部门网站上公示的证件号进行了核对，发现了其中的差别，包括执法人员的签字存在差异等情形。庭审中我们要求某卫健委提供执法人员的执法证件，但并未能提供有效证据。
2.鉴于某卫健委提供的资料全部为纸质资料，我们提出查看全部原件。某卫健委提出为电子资料无原件。我们又进一步提出作为电子资料，需要提供全部原始载体，某卫健委也未能提供。对这个问题的关注其实是对整个资料的真实性合法性提出了质疑。
3.作为重大行政执法决定，未按照《某卫生健康委员会重大行政执法决定法制审核规定》的要求进行处理。
4.在这个行政处罚案件中，执法人员的《合议记录》讨论了处罚意见，但最终没有采纳合议记录的意见，直接改变了处罚金额。整个处罚的过程也没有经过行政机关负责人集体讨论程序。
5.把处罚材料与《卫生行政执法文书规范》（以下简称“文书规范”）进行了严格核对，发现了这些材料存在“未依法确定承办人员，立案报告不规范”“询问笔录中对不同被询问人的询问存在记载时间重叠、记载地点跨空间”“合议记录签名不全”“行政处罚事先告知书未放弃听证权、法规处审核时间未遵守法定要求”“无违法事实的《卫生监督意见书》”“直接送达的时间与签收时间存在1天的时间差”等问题，这些都反映了某卫健委在作出此案行政处罚的过程中存在程序不合法的情形。
【审判观点】
一、一审观点
本案中，被告某卫健委在作出涉案处罚决定书之前，对第三人南京市某医院的违法行为进行了调查询问，但在行政处罚决定书中查明的事实仅表述为“未严格执行护理核心制度的行为构成未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料及未按规定封存现场实物”，关于南京市某医院如何未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料、未按规定封存现场实物的具体行为内容，涉案处罚决定书中未予明确。同时，被告称在处理涉案医疗纠纷时系组成联合调查组进行调查，但在调查后既无调查结论对该起奶粉泵入新生儿静脉血管的事件进行定性，也未明确应当对该起事件承担行政责任的相关主体。被告还自述其在调查中曾进行专家咨询，但并未对此举证证明。根据相关法律规定，行政处罚认定的违法事实必须清楚，主要证据必须充分。但被告作出的涉案处罚决定书一方面认定事实的证据主要是各当事人的陈述笔录，且各当事人之间的陈述颇多出入，无法相互印证，形成完整的证据链。另一方面，未就事件的整体作出完整的评判认定，孤立、静止地看待各个涉案医护人员的具体行为，对相互之间的因果关系予以回避，从而对事件起因、责任人员的范围、责任的划分等情况明显表述不明，现有证据不足以支持其处罚认定。在此情况下，被告直接作出涉案处罚决定书，属于违法事实认定不清，依法应当予以撤销。
二、二审观点
某卫健委在作出行政处罚决定之前，就南京市某医院的案涉行为进行调查询问，并向相关人员进行了调查询问。但在案涉的南京市某医院对泵奶事件发生之后，南京市某医院院方及相关医护人员对于案涉事件的处理已经构成了一个有机的整体，某卫健委在调查过程中，应当对案涉事件的起因、后果、相关人员在整个事件中作出的行为及应当承担的责任予以查实并据以作出处理。某卫健委称在案涉事件的调查处理中，组织了联合调查组、咨询了相关专家的意见，但并未向一审法院提交相关证据。
二审法院对行政处罚决定书中对查明的事实表述的认定同一审法院。
“未严格执行护理核心制度的行为构成未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料及未按规定封存现场实物”属于《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定应当给予行政处罚的情形，不能代替某卫健委经调查查明的相关事实和作为认定被行政处罚人应当承担责任的理由，一审判决认定行政处罚决定未对查明的事实予以明确系认定事实不清并无不当。此外，行政处罚法及《卫生行政处罚程序》对卫生行政机关受理与立案、调查取证、收集证据及作出行政处罚决定的程序均作出了规定，本案中，某卫健委对案涉事件进行调查及作出案涉行政处罚决定的程序亦存在诸多不符合行政处罚法及《卫生行政处罚程序》的相关规定之处，根据《行政诉讼法》第七十条第三项之规定，违反法定程序的，依法应当予以撤销，故据此亦应当撤销行政处罚决定。
